年 月 日
いわき市長 様
住所 届出者 氏名 ○ 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
施 設
名 称
所 在 地 電話番号
従 事 者
氏 名
職 種
経 歴
免 許 番 号 第 号
診 療 用 エ ッ ク ス 線 装 置 に
製 作 者 名
型 式
台 数
エックス 線 高 電 圧 発 生 装 置 の
連 続 ｋＶｐ ｍＡ 短 時
間
ｋＶｐ ｍＡ ｓｅｃ 蓄 放
式
ｋＶ μ Ｆ エックス線管型式
用 途
□一般撮影（□直接□間接）□透視 □断層撮影
□ＣＴ □乳房撮影 □位置決定用 □移動用
□歯科用（□デンタル□パノラマ）□その他（ ） 定格管電圧 50 キ
ロ
ボ ル ト 以 下 の 治 療
装置の接触可能表面から５セン チメートルの距離において、空気 カーマ率 1.0 ミリグレイ／時
□以下
□超える
定格管電圧 50 キ ロ
ボルトを超える治療 用 エ ッ ク ス 線 装 置
エックス線管焦点から１メートル の距離において、空気カーマ率
10 ミリグレイ／時
□以下
□超える
エックス 装置の接触可能表面から５セン
線 管 の 容 器 及 び 照 射 筒 の 利 用 線 以 外 の エ ックス線 量
チメートルの距離において、空気 カーマ率300ミリグレイ／時
□以下 定 格 管 電 圧 125 □超える
キロボルト以下の 口 内 法 撮 影 用
エックス線管焦点から１メートル の距離において、空気カーマ率
0.25 ミリグレイ／時
□以下
□超える 上 記 以 外 の
エ ッ ク ス 線 装 置
エックス線管焦点から１メートル の距離において、空気カーマ率
1.0 ミリグレイ／時
□以下
□超える コ ン デ ン サ 式
エックス線高電圧 装置（充電状態／
装置の接触可能表面から５セン チメートルの距離において、空気 カーマ率 20 マイクログレイ／
□以下
□超える
附 加 ろ 過 板 ( 総 ろ 過 )
定 格 管 電 圧 70 キロボルト以下の 口 内 法 撮 影 用
アルミニウム当量 1.5 ミリメー トル
□以上
□未満 定 格 管 電 圧 50
キロボルト以下の 乳 房 撮 影 用 エ ッ ク ス 線 装 置
アルミニウム当量 0.5 ミリメー トル
□以上
□未満 アルミニウム当量 0.03 ミリメ
ートル
□以上
□未満 輸 血 用 血 液 照 射
エックス線装置及び 上 記 以 外 の
アルミニウム当量 2.5 ミリメー トル
□以上
□未満 エ
ッ ク ス 線 障 害 の 防 止 に 関 す る
透視中の患者への 入 射 線 量 率
患者の入射面の利用線すいの 中心における空気カーマ率 50 ミリグレイ／分（高線量率透視 制御を備えた装置では、 125
□以下
□超える 透視時間積算機能かつ一定時間経過時の警告音等発
生機能付きのタイマー
□有
□無
透 視 用 エックス 線 装 置
エックス線管焦点皮膚間距離が 30 センチメートル以 上になるような装置又は当該距離未満での照射防止イ ンターロック（手術中の場合は、当該距離が 20 センチ
□有
□無 利用するエックス線管焦点受像機間距離において、受像
面を超えないようなエックス線照射野の絞り装置
□有
□無 受 像 面
を 超 え るエック ス 線 照 射 野 の
受像面が円形でエックス線照射野が距計の 場合において、エックス線照射野が受像面に
□超える
□ 超 え な 交点間距離の和がそれぞれ焦
点受像器間距離の３パーセント
□超える
□ 超 え な 交 点 間
距 離
交点間距離の総和が焦点受像 器間距離の４パーセント
□超える
□ 超 え な
構 造 及 び 予 防 措 置 の 概
利用線すい中の蛍 光板等の受像器を 通過したエックス線
受像器接触可能表面から 10 センチメートルの距離において、 空気カーマ率150マイクログレ
□以下
□超える 最大受像面を 3.0
センチメートルを超 える部分を通過した
当該部分の接触可能表面から 10 センチメートルの距離にお いて、空気カーマ率 150マイク
□以下
□超える 利用線すい以外のエックス線を有効にしゃへいするため
の適切な手段
□有 利用するエックス線管焦点受像機間距離において、受像 □無
面を超えないようなエックス線照射野の絞り装置（ＣＴエ ックス線装置、口内法撮影用エックス線装置及び乳房撮
□有
□無 受 像 面
を 超 え るエック ス 線 照 射 野 の
受像面が円形でエックス線照射野が距計の 場合において、エックス線照射野が受像面に
□超える
□ 超 え な 交 点 間
距 離
交点間距離の和がそれぞれ焦 点受像器間距離の３パーセント
□超える
□ 超 え な 交点間距離の総和が焦点受像
器間距離の４パーセント
□超える
□ 超 え な 口内法撮影用エック
ス線装置の照射筒 直径６センチメートル
□以下
□超える
撮 影 用 エックス 線 装 置
（ 胸 部 集 検 用 間 接 撮 影エック ス 線 装 置 を 除 く。）
乳 房 撮 影 用 エ ックス線 装 置 の 照射野
患 者 の 胸 壁 に 近 い 患 者 指 示
５ミリメートル □以下
□超える
受 像 面 の 縁 を 超 え る 照 射 野 の 広 が
２パーセント □以下
□超える
定格管電圧 70 キ ロ ボ ル ト 以 下 の 口
エックス線管焦点皮膚間距離 15 センチメートル
□以上
□未満 定格管電圧 70 キ
ロ
ボ ル ト を 超 え る
エックス線管焦点皮膚間距離 20 センチメートル
□以上
□未満 歯 科 用 パ ノ ラ マ
断 層 撮 影 装 置
エックス線管焦点皮膚間距離 15 センチメートル
□以上 移動型及び携帯型 エックス線管焦点皮膚間距離 □未満□以上
エ ッ ク ス 線 装 置 センチメートル □未満 ＣＴエックス線装置 エックス線管焦点皮膚間距離
15 センチメートル
□以上 乳房撮影用エックス □未満
線装置（拡大撮影を
エックス線管焦点皮膚間距離 20 センチメートル
□以上
□未満 上記以外のエックス
線装置（拡大撮影を 行う場合及び骨塩 定量分析エックス
エックス線管焦点皮膚間距離 45 センチメートル
□以上
□未満
移動型及び携帯型 並 び に 使 用 す る
エックス線管焦点及び患者から ２メートル以上離れた位置にお
□有
□無
胸 部 集 検 用 間 接 撮 影 エックス 線 装 置
利用線すいが角錐型、かつ利用するエックス線管焦点受 像器間距離において、受像面を超えないようなエックス
□有
□無 受 像 面
を 超 え るエック
交 点 間 距 離
交点間距離の和がそれぞれ焦 点受像器間距離の３パーセント
□超える
□ 超 え な 交点間距離の総和が焦点受像
器間距離の４パーセント
□超える
□ 超 え な 受 像 器
の １ 次 防 護 し
装置の接触可能表面から 10 センチメート ルの距離において、空気カーマが１ばく射に つき 1.0 マイクログレイ
□以下
□超える 被 照 射
体 周 囲 の
しゃへい物から 10 センチメートルの距離 において、空気カーマが１ばく射につき 1.0 マイクログレイ
□以下
□超える 建 築 物 の 構 造 □耐火構造 □不燃構造 □その他（ ）
診 療 室 の 防 護 物
区 分 構 造 材 料 厚さ（㎝）
構 造 設 備 の 概 要
天 井
周 囲 の 画 壁
東 西 南 北
監 視 用 窓 出 入 口 の 床
そ の 他 の 開 口 □有（用途 ） □無 診療室外側の
実効線量が１ミ リシーベルト／
□有 □無
操 作 室 □有 □無（理由 ）
診療室の標識 □有 □無
エ ッ ク ス 線 診 療 障 害 の 防 止 に
予 防 措 置 の 概 要
エックス線障害の
防止に必要な注意 □有 □無
管 理 区 域
管 理 区 域 を 設 け る 場 所
□有 □無 境界における
実 効 線 量 が 1.3 ミリシーベ ルト／３月以下
□有 □無
立入制限措置 □有 □無
標 識 □有 □無
エ ッ ク ス 線 使 用 中 の 表 示
□有 □無 敷 地 内 居 住 区 域
及び敷地の境界に おける実効線量が 250マイクロシーベ
□有 □無
入院患者の被ばく する放射線（診療に よる被ばくする放射 線 を 除 く 。 ） の 実 効 線量が1.3 ミリシー
□有 □無
放射線診療従事者 等の被ばくする線量 が医療法施行規則 第 30 条の 27 各 号 の 規 定 に よ る 実
□有 □無
放射線診療従事者 等の被ばく防止用
□しゃへい用器具 □遠隔操作器具
□その他（ ） 放射線診療従事者
等 の 被 ば く 測 定 器
□フィルムバッジ □ポケット線量計
□ＴＬＤ □その他（ ） 備考 次に掲げる書類を添付してください。
( １ ) エックス線診療室の構造設備、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の 状況を明記した平面図及び側面図（診療室図については、 50 分の１の縮尺のもの で、エックス線の照射方向、エックス線管から天井、床及び周囲の画壁外側までの距離、
防護物の材料及び厚さ並びに管理区域を設けた場合にあっては、その区域、標識等の 位置を記入したもの）
( ２ ) 漏えい線量測定結果記録の写し
